Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Восстанавливаем после инсульта». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Ишемический инсульт — наиболее распространенный тип заболевания, возникающий преимущественно у пожилых людей. Происходит нарушение проходимости крови через питающий головной мозг кровеносный сосуд. Тромбоэмболия считается основной причиной развития болезни. Прекращение кровотока приводит к дефициту кислорода в нейронах и возникновению метаболических нарушений в органе. Если кровообращение не восстанавливается, формируется очаг смерти тканей (некроз). Частично или полностью пропадают функции центральной нервной системы, связанные с пораженными церебральными структурами.
Этапы реабилитации после инсульта
Процесс восстановления пациентов разделяется на несколько периодов:
-
I этап. Начинается с момента госпитализации. Острый период длится 21 день, когда пациент проходит интенсивное лечение. Врачи нормализуют его артериальное давление и сердечную деятельность, назначают кортикостероиды, антикоагулянты, противосудорожные препараты. По показаниям может быть проведено оперативное вмешательство – трепанация черепа. Период с 3 недель до 3 месяцев после инсульта называют ранним восстановительным периодом. На первом этапе необходимо вернуть пациенту способность занимать вертикальное положение. Ему показана кинезитерапия – вариант лечебной физкультуры, а также дыхательная гимнастика. Первый этап занимает 3 месяца.
-
II этап. Продолжается с 3 до 6 месяцев. Его цель – достижение максимальной активности парализованных конечностей и мышц. Реабилитация может проходить в домашних условиях или в специализированном центре.
-
III этап. Длится с 6 месяцев до 1 года. В поздний восстановительный период необходимо вернуть пациенту бытовые навыки, восстановить его психологический комфорт. Если пациенту предстоит проживать в квартире одному – он должен быть в состоянии самостоятельно себя обслуживать, готовить пищу, совершать гигиенические процедуры. В этот период большое значение имеет поддержка родственников.
Геморрагический инсульт развивается по причине нарушения целостности церебрального сосуда. Происходит выделение крови внутрь органа с образованием внутримозговой гематомы. Эта патологическая структура сдавливает нейроны и обуславливает их повреждение. Также при геморрагическом инсульте появляется тканевая ишемия, постепенно приводящая к формированию очага некроза. Это более тяжелая форма заболевания, характеризующаяся высоким риском летального исхода. Повышенное кровяное давление, аневризма и другие сосудистые патологии относят к основным факторам риска. Еще одно отличие внутримозгового кровоизлияния от инфаркта головного мозга — возраст больных. Такой тип инсульта нередко возникает у людей старше 40 лет.
Клетки центральной нервной системы полностью восстановить невозможно, но существуют разные способы предотвращения избыточного повреждения мозга и нормализации работы органа. Это медикаменты, неотложные терапевтические процедуры и реабилитация. Начать восстанавливаться следует еще в больнице, поскольку ранняя терапия значительно снижает риск инвалидизации.
Амбулаторная реабилитация
Многих пациентов интересует, как долго восстанавливаются после инсульта. Опытный невролог ответит, что процесс реабилитации может занять от нескольких месяцев до года и более. Все время при этом находится в больнице не нужно. Еще в лечебном учреждении специалисты обучат больного самостоятельным упражнениям, поэтому ЛФК можно продолжить в домашних условиях. Также следует периодически проходить физиотерапевтические процедуры в амбулаторном порядке. Невролог при этом должен иногда повторять обследования и оценивать эффективность подобранной схемы терапии.
Реабилитация после инсульта во многом определяет прогноз. Ранняя инвалидизация больных часто обусловлена некачественной или слишком запоздалой восстановительной программой. Важно понимать, что многие двигательные и сенсорные нарушения можно частично или полностью устранить. Рекомендуется обратиться в профильный центр для подбора схемы терапии.
Источники:
- Белая Н.А. — Лечебная физкультура и массаж (2001).
- Белова А.Н., Щепетова О.Н. — Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. Том 1 (1998).
Когда начинать реабилитацию после инсульта?
Первый этап ранней реабилитации начинается уже в отделении реанимации. Одна из ключевых задач: восстановление физического и психологического состояния пациента. Это критически важно для того, чтобы мотивировать человека к выздоровлению, укрепить его уверенность в своих силах и вызвать потребность вернуться к трудовой деятельности.
К моменту окончания первого этапа реабилитации желательно добиться восстановления у больного способности к самообслуживанию. По завершении первого этапа реабилитации больной оказывается подготовленным к реализации последующей программы выздоровления, которая осуществляется в специализированных реабилитационных отделениях.
Второй этап медицинской реабилитации происходит в условиях стационара реабилитационного отделения, который также имеется в ГКБ им В.В Вересаева, в ранний восстановительный период при наличии реабилитационного потенциала и отсутствии противопоказаний.
Приказом Минздрава РФ №1705н от 29.12.2012 «О порядке организации медицинской реабилитации» утверждены этапы реабилитационных мероприятий в зависимости от тяжести состояния[2]:
- Первичная реабилитация – проводится в отделении реанимации или интенсивной терапии, когда патология еще в острой фазе, но состояние больного уже стабилизировано. Этот восстановительный период продолжается до трех-четырех недель. Человек в это время может постоянно находиться в лежачем положении, реабилитационные мероприятия проводят с учетом его состояния. К ним относится профилактика пролежней, дыхательная гимнастика, занятия по возвращению нормальных речевых функций, массаж, электростимуляция.
- Второй этап – наступает по завершении острого периода. Тогда человек уже может в некоторой степени двигаться, но возможность к самообслуживанию не вернулась полностью. Пациент проходит восстановительную программу в стационарном отделении медицинской реабилитации или реабилитационном центре. Особенно важны первые три месяца. Пострадавший после инсульта занимается пассивной кинезиотерапией, физиотерапией. Реабилитологи также уделяют внимание устранению нарушений речи, возвращению нормальных когнитивных функций.
- Третий этап – наступает, когда человек после инсульта окреп и независим в самообслуживании, общении, перемещениях. Реабилитацию проводят в амбулаторных условиях, реабилитационных центрах, на дому. Методики направлены на возвращение двигательных, психических, умственных функций. К основному реабилитационному курсу добавляется эрготерапия с упражнениями на развитие мелкой моторики, занятия с логопедом, психологом.
Выбор восстановительных методик зависит от индивидуальных особенностей больного, текущего состояния, сопутствующих болезней. Каждому пострадавшему после инсульта подбирают свои способы реабилитации, которые доказали эффективность в схожих случаях.
Пациентам после инсульта реабилитационные мероприятия, как правило, необходимы для восстановления после трех основных видов нарушений:
- повреждения, дефекты – парезы, афазия, атаксия;
- социальная дезадаптация – проблемы с бытовыми навыками, общением, трудоспособностью;
- полная или частичная утрата навыков – нарушение ходьбы, самообслуживания и т. п.
В современной практике реабилитации выделяют несколько основных направлений работы с больными, которые перенесли инсульт. Реабилитологи помогают восстанавливать:
- моторику и двигательные способности;
- четкость зрения;
- бытовые навыки;
- нормальную речь;
- когнитивные функции.
Возможность вернуть утраченные функции объясняется пластичностью нервной системы, в основе которой лежит способность разных отделов ЦНС к полифункциональности. Со временем нейроны берут на себя функции поврежденных участков. Этому способствует снятие отека головного мозга, нормализация кровоснабжения в областях, граничащих с зоной поражения.
Каких видов бывает инсульт
По механизму развития выделяют следующие виды инсульта:
- Ишемический. Наиболее распространенный тип. Существуют его подтипы: атеросклеротический, вызван нарушением жирового обмена крови. И кардиоэмболический, основная причина которого нарушение ритма сердца.
- Геморрагический. Основная причина бесконтрольные скачки давления и особенности строения стенки сосуда аневризма (грыжа), которая более податлива к давлению на фоне скачков и может привести к разрыву. От этого вида страдает меньший процент, но смертность при этом в разы выше. Чаще случается днем.
- Венозный. Инсульт, вызванный церебральным венозным тромбозом – инфаркт или кровоизлияние в головном мозге, обусловленный тромбозом церебральных венозных структур.
Любой инсульт требует немедленной госпитализации.
Периоды реабилитации после инсульта
Современная медицина рекомендует начинать реабилитацию больного, перенесшего инсульт, уже в первые часы после приступа, как только гемодинамические показатели (частота сердечных сокращений, давление) придут в норму. Это позволяет не только максимально восстановить утраченные функции, но и избежать различных осложнений, которые могут усугубить состояние пациента.
Восстановительный период можно разделить на несколько основных этапов:
- острый (первые 3-4 недели после приступа);
- ранний восстановительный (первые 6 месяцев после приступа);
- поздний восстановительный (от 6 месяцев до года);
- отдаленный (более года).
Реабилитация после инсульта в раннем восстановительном периоде
Ранний восстановительный этап имеет решающее значение для больного и в идеале должен проходить в санатории или реабилитационном центре. Принимая решение оставить пострадавшего дома, следует помнить, что успешное восстановление после инсульта невозможно без активного участия узких специалистов, которых придется приглашать на дом.
Особенно продуктивными и благоприятными для реабилитации являются первые три месяца после начала болезни. На данном этапе переходят от простейших упражнений к более сложным – обучают человека самостоятельно переворачиваться, приподниматься, садиться, вставать. Далее постепенно вводят элементы активной лечебной физкультуры, продолжают физиотерапию, массаж, работу с речью, выполняют комплексы для восстановления зрения и движений глаз, когнитивных функций (памяти, мышления, внимания).
Частым последствием инсульта является полная или частичная потеря зрения, расстройство функций века, пресбиопия, когда человек не может различать мелкий шрифт или маленькие предметы на близком расстоянии. Все эти нарушения требуют квалифицированной помощи врача-офтальмолога, который назначит либо лекарственное, либо оперативное лечение. В легких случаях обходятся лечебной гимнастикой для глаз.
Для восстановления внимания, памяти, интеллектуальных способностей существует множество упражнений: задачи на запоминание, заучивание стихов, отгадывание загадок, ребусов, собирание пазлов, шахматы, шашки. Однако для полноценной реабилитации когнитивных функций необходимы психолого-коррекционные занятия индивидуально или в группах. Дополнительную стимуляцию оказывают лекарственные препараты, которые должен назначить врач.
Роль психологической поддержки в реабилитации после инсульта
Важно понимать, что все действия по реабилитации сугубо индивидуальны и назначаются квалифицированными специалистами. Нет единого срока восстановления после инсульта, так как все зависит от типа самого инсульта и состояния человека. Общий период восстановления может занимать от нескольких месяцев до 3 лет.
В процессе восстановления, серьезную роль играет поддержка окружающих. Близким и родным человека, перенесшего инсульт, необходимо оказывать посильную помощь в освоении социальных навыков и домашней обстановки. Заболевание может сказаться не только на физическом здоровье, но и на эмоциональном. Человек может потерять интерес к жизни, из-за временной неспособности к самообслуживанию нередко развивается чувство вины и депрессия. Помощь должна быть комплексной – это и забота окружающих, и консультация психолога.
Сколько длится реабилитация после инсульта?
В среднем реабилитация после инсульта длится год. Первый месяц человек проводит в больнице: сюда входит и реанимация, и лечение, и реабилитация в острый ранний и ранний восстановительный периоды заболевания. После этого обычно требуется небольшой перерыв и отдых дома, ведь реабилитация — тяжелая работа. Некоторым достаточно этого первого месяца, чтобы вернуться к более-менее нормальной жизни. Другие продолжают реабилитационные мероприятия до достижения реалистичной цели и наличия прогресса в занятиях. Чтобы определить план действий, врачи используют Шкалу реабилитационной маршрутизации [2].
Реабилитация заканчивается, когда: а) достигнута цель, к которой стремился пациент; б) максимальный эффект достигнут и дальнейшее улучшение невозможно. При этом можно работать и с лежачими пациентами: научить садиться, пересаживаться на прикроватный туалет. Это облегчит жизнь и пациенту, и родственникам.
Как помогут врачи нашей клиники?
Наши специалисты разработают для вас специальную программу восстановления после инсульта. Вне зависимости от пораженного участка мозга и нарушенных функций человеческих организма, восстановление практически всегда начинают с одного и того же этапа.
Вертикализация
Это изменение вашего положения из горизонтального в вертикальное. Его стоит проводить через 48 часов после приступа инсульта. Для этого необходимо специальное оборудование – кровать с регулируемым изголовьем и спинкой, чтобы приподнять вас хотя бы на угол в 30 градусов вверх.
Вертикализация + реабилитация движением
К изменению положения добавляются и двигательные нагрузки. Для этого используется специальный стол-кушетка с подпорками и ремнями фиксации. Вас приподнимают и двигают ваши конечности в воздухе. Это первые «шаги» в восстановлении – кинезотерапия. Скорая вертикализация и «шаги» в воздухе позволяют избежать пролежней, инфекции, пневмонии и пр. Более того, вертикальное положение способствует вашей социализации, т.е. вам становится проще наладить канал общения с врачом и близкими. Это очень важный этап в восстановлении нарушенных функций головного мозга.
Лечение движением (кинезотерапия)
Кинезотерапия – это адаптированная лечебная физкультура специально для постинсультной реабилитации пациента. Движение пациента происходит в пассивном режиме, т.е. парализованными конечностями двигает не сам пациент, а за него это делает специалист по заранее продуманной траектории. Затем эти движения выполняет родственник или сиделка, а далее – сам пациент, прилагая усилия.
Восстановление происходит от конечностей к мозгу, потому что раздражение многочисленных рецепторов конечностей, в итоге приводят к активизации соответствующих зон головного мозга. При этом мозг начинает сам анализировать движение мышц, связок, перемещение их в пространстве и времени. Постепенно количество и сложность упражнений только увеличиваются, а наличие приспособлений и аппаратов сводится к минимуму, что ускоряет процесс реабилитации после инсульта. Кинезотерапия основывается на естественных биомеханических алгоритмах человеческого тела с учетом поражений мозга. Самостоятельно составлять комплекс упражнений для реабилитации после инсульта не стоит, это должен делать только специалист.
Массаж
Чаще всего перенесшему инсульт, назначают классический лечебный или сегментарный массаж – ежедневно или через день 10-15 процедур. Пальцы массажиста воздействуют на мышцы и кожные покровы и тем самым нормализуют тонус и кровоток.
Параллельно классическому массажу назначают аппаратный массаж, который не является заменителем первого, но служит дополнительным стимулятором мышц и кровотока. Восточные специалисты рекомендуют рефлексотерапию, иглоукалывание, шиацу, суджок и пр. К этому стоит относиться настороженно, потому что в нашей медицине – эти виды лечения малоразвиты и еще не доказаны их эффективность и безопасность.
Метод биологической обратной связи
Это современный метод реабилитации, который подразумевает подключение пациента к специальной высокочастотной аппаратуре, которая выводит результаты мозговой активности на экран так, чтобы их видел сам пациент. Затем ему предлагают совершать в игровой форме или в обычной упражнения и умственные занятия. При этом пациент видит результаты на мониторе и старается делать их с каждым разом лучше.
Электростимуляция мышц
Объективно – после перенесенного инсульта, вы ограничены в движении. Длительное лежание способствует тому, что мышцы ослабевают и к тому моменту, когда вы начинаете вставать и пытаться двигаться, мышцы перестают вас слушаться. Для устранения этой проблемы активно применяется электростимуляция. Ее суть в том, что с помощью электродов можно заставить мышцу сокращаться. Эти манипуляции не вызывают болезненных ощущений и дискомфорт, однако позволяют сохранить мышцы в тонусе даже при длительном постельном режиме. Процедура длится в среднем полчаса, обычно врач назначает до 20 процедур.
Вибростимуляция
Вибростимуляция – это подача вибрационных импульсов на парализованную конечность. Частота вибраций может составлять до 100 Гц. Такое воздействие сочетают с лечением движением и массажем. Вибрации способствуют нормализации кровотока.
Дыхательная гимнастика
Врач разрабатывает специальный комплекс упражнений, который нацелен на профилактику пневмонии и легочной инфекции, нормализации кровотока и пр.
Естественно, что восстановление после инсульта займет весьма длительное время, и первые ощутимые результаты будут видны только через несколько недель. Успешность этого процесса во многом зависит от слаженности действий лечащего врача, реабилитолога, сиделки, массажиста, медсестры, специалиста по лечебной физкультуре, родственников, а также вашего настроя. Медицине известны случаи, когда, благодаря постоянной заботе, посильным тренировкам, вере в выздоровление с постели поднимались даже самые безнадежные пациенты.
Восстановление двигательных функций
Восстановление моторики и двигательных функций – одно из основных направлений реабилитации. К концу острого периода у большинства пациентов наблюдается ослабление двигательной активности разной степени тяжести, вплоть до полного прекращения. Если у больного отсутствуют общие противопоказания к проведению ранней реабилитации, назначают избирательный массаж, антиспастические укладки конечностей, пассивные упражнения.Для перевода больных в вертикальное положение применяются вертикализаторы. Эти устройства позволяют постепенно приучать организм к нахождению в вертикальном положении после длительного постельного режима.
Реабилитацию после ишемического инсульта обычно начинают через 3–7 дней после начала болезни, после геморрагического – через 14–21 день.
Больных с выраженным парезом нижней конечности обучают имитации ходьбы в положении лежа или сидя, затем – самостоятельно садиться и подниматься с постели. Упражнения постепенно усложняют. Вначале пациент учится стоять с посторонней помощью, потом самостоятельно, в дальнейшем постепенно переходит к ходьбе. Сначала больного учат ходить вдоль шведской стенки, затем – с помощью дополнительных приспособлений, а после – без опоры. Для улучшения устойчивости вертикальной позы применяют упражнения на координацию движений, баланс-терапию.Для восстановления движений в парализованных конечностях показана электростимуляция нервно-мышечного аппарата, занятия с эрготерапевтом. Широко применяются методики физической реабилитации, разработанные для дисфункций и поражений центральной нервной системы (концепции Бобат, PNF, Маллиган) в сочетании с физиотерапией и массажем. Эффективный метод восстановления двигательных функций в паретичных конечностях – кинезотерапия (ЛФК), физические нагрузки с применением специально разработанных тренажеров.Для восстановления мелкой моторики рук используют специальный ортостатический аппарат с манипуляционным столиком.Для достижения лучших результатов в борьбе со спастичностью мышц и при гипертонусе верхних конечностей используют комплексный подход, включающий прием миорелаксантов и применение физиотерапевтических методов (криотерапия, парафиновые и озокеритовые аппликации, вихревые ванны).
Восстановление когнитивных функций
Важным этапом постинсультной терапии является реабилитация когнитивных функций: восстановление памяти, внимания, интеллектуальных способностей. Нарушения этих функций во многом определяют качество жизни больного после инсульта, они значительно ухудшают прогноз, увеличивают риск повторного инсульта, повышают смертность, усиливают выраженность функциональных нарушений.
- массивные кровоизлияния и обширные инфаркты мозга;
- множественные инфаркты;
- единичные, относительно небольшие инфаркты, расположенные в функционально значимых зонах мозга.
Нарушения когнитивных функций могут возникать на разных этапах восстановления, как сразу после инсульта, так и в более отдаленном периоде. Отдаленные когнитивные нарушения могут быть обусловлены параллельно протекающим нейродегенеративным процессом, который усиливается в связи с нарастающей ишемией и гипоксией тканей.Более чем у половины больных, перенесших инсульт, в первые 3 месяца развиваются расстройства памяти, однако к концу первого года реабилитации количество таких больных уменьшается до 11–31%. Таким образом, прогноз для восстановления памяти после инсульта можно назвать благоприятным. У больных старше 60 лет риск возникновения нарушений памяти значительно выше.Восстановление памяти требует последовательных занятий с нейропсихологом и эрготерапевтом, а также самостоятельной активной работы – выполнения специальных упражнений на мышление, внимание, запоминание (решение кроссвордов и заучивание стихов). Часто пациентам после инсульта дополнительно назначают лекарства, стимулирующие высшую нервную деятельность.
Для восстановления движений в парализованных конечностях показана электростимуляция нервно-мышечного аппарата, занятия с эрготерапевтом.
Обязательное условие для самостоятельной жизни больного – успешное восстановление бытовых навыков, которое позволит пациенту вернуться домой из клиники или санатория, отменит потребность в постоянном присутствии сиделки или родственников, а также поможет пациенту скорее адаптироваться и вернуться к привычной жизни. Направление реабилитации, которое адаптирует больного к самостоятельной жизни и повседневным делам, называют эрготерапией.Для восстановления когнитивных функций после инсульта применяют лекарственные средства, корригирующие когнитивные, эмоционально-волевые и другие психические нарушения:
- метаболические средства (Пирацетам, Церебролизин, холина альфосцерат, Актовегин);
- нейропротекторные средства (Цитиколин, Цераксон);
- препараты, воздействующие на нейротрансмиттерные системы (Галантамин, Ривастигмин).