44. Оказание врачебной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения.

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «44. Оказание врачебной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения.». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Для оценки степени поражения головного мозга часто используется шкала Ренкина при ОНМК и последующем инсульте. Цереброваскулярные болезни (ЦВБ) и ОНМК способны значительно снизить работоспособность человека и привести его к инвалидности. Поэтому такие состояния, как острый коронарный синдром (ОКС) и ОНМК, связанные с нарушением работы сосудов в жизненно-важных органах (сердце и мозге), требуют срочного обращения в больницу.

Первая помощь при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК)

Основные признаки (симптомы) острого нарушения мозгового кровообращения:

• Онемение конечности, слабость, «непослушность» или паралич (обездвиживание) руки, ноги, половины тела, перекашивание лица и /или слюнотечение на одной стороне лица.
• Внезапное головокружение, резкая и сильная головная боль.
• Речевые нарушения (затруднение в подборе нужных слов, понимании речи и чтении, невнятная и нечёткая речь – до полной потери речи). Человек неспособен улыбнуться, не может показать язык или тот скашивается в одну сторону.
• Нарушение и потеря зрения, «двоение» в глазах, затруднение фокусировки зрения.
• Нарушение равновесия и координации движений (ощущения «покачивания», «проваливания», вращения тела, неустойчивая походка вплоть до падения).
• Тошнота, рвота.
• Спутанность сознания или его утрата, неконтролируемые мочеиспускание или дефекация.

При внезапном появлении любого из этих признаков срочно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи, даже если эти проявления болезни наблюдались всего несколько минут.

Алгоритм неотложных действий:

1. Срочно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи, даже если эти проявления болезни наблюдались всего несколько минут:

103 или 03 – со стационарного телефона;

112 – вызов с мобильного телефона.

1. До прибытия бригады скорой медицинской помощи:

• Если больной без сознания, положите его на бок, удалите из полости рта съёмные протезы, остатки пищи, рвотные массы, убедитесь, что больной дышит.
• Если пострадавший в сознании, помогите ему принять удобное сидячее или полусидячее положение в кресле или на кровати, подложив под спину подушки. Обеспечьте приток свежего воздуха. Расстегните воротник рубашки, ремень, пояс, снимите стесняющую одежду.
• Измерьте артериальное давление, если его верхний уровень превышает 220 мм.рт.ст., дайте больному препарат, снижающий артериальное давление, который он принимал раньше.
• Измерьте температуру тела. Если t-38^о или более дайте больному 1г парацетамола (2 таблетки по 0,5г разжевать, проглотить). При отсутствии парацетамола других жаропонижающих препаратов не давать!
• Положите на лоб и голову лёд. Можно взять продукты из морозильника, уложенные в пакеты и обёрнутые полотенцем.
• Если больной ранее принимал лекарственные препараты, снижающие уровень холестерина в крови из группы статинов (исмвастатин, ловастатин, флувастатин, правастатин,аторвастатин, розувастатин), дайте больному обычную дневную дозу.
• Если пострадавшему трудно глотать и у него капает слюна изо рта, наклоните его голову к более слабой стороне тела, промокайте стекающую слюну чистыми салфетками.
• Если пострадавший не может говорить или его речь невнятная, успокойте его и ободрите, заверив, что это состояние временное. Держите его руку на непарализованной стороне, пресекайте попытки разговаривать и не задавайте вопросов, требующих ответа. Помните, что хотя пострадавший и не может говорить, он осознаёт происходящее и слышит всё, что говорят вокруг.

ПОМНИТЕ, ЧТО:

1. Только вызванная в первые 10 минут от начала сердечного приступа или ОНМК скорая медицинская помощь позволяет в полном объёме использовать современные высокоэффективные методы стационарного лечения и во много раз снизить смертность от этих заболеваний.
2. Состояние алкогольного опьянения не является разумным основанием для задержки вызова бригады скорой медицинской помощи при развитии сердечного приступа и острого нарушения мозгового кровообращения. Около 30% людей, внезапно умерших на дому, находились в состоянии алкогольного опьянения.
3. Закрытый массаж сердца, проведённый в первые 60-120 секунд после внезапной остановки сердца, позволяет вернуть к жизни до 50% больных.

Первая врачебная помощь при инсульте

Невролог периодически проверяет неврологический статус для обнаружения изменений и контроля динамики состояния. Пациента подключают к специальным аппаратам для непрерывного определения частоты сердцебиения, дыхания, уровня кислорода в крови, температуры и других показателей. Если кислородное насыщение крови не достигает 95%, требуется кислородная поддержка. При невозможности самостоятельного дыхания больного подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Дополнительные виды первой помощи при инсульте:

• Инфузионная терапия. Пациенту внутривенно вводят специальные растворы, содержащие глюкозу, электролиты, витамины и другие компоненты. Такой метод помогает восстановить постоянство внутренней среды организма.
• Нормализация давления и сердцебиения. По показаниям невролог вводит специальные препараты для снижения артериального давления и восстановления сердечного ритма. Проводится постоянный мониторинг АД и ЧСС.
• Восстановление церебрального кровообращения. В зависимости от результатов диагностики врач использует антикоагулянты и антиагреганты, тромболитики или другие медикаменты. Возможно удаление тромба с помощью катетера. При геморрагическом инсульте выполняется оперативное вмешательство.

Сосудистая катастрофа, вызванная острым нарушением кровообращения головного мозга и ведущая к очаговому мозговому поражению, называется инсультом. Кислородное голодание при ишемическом типе (называемом еще инфарктом мозга) вызывает закупорка сосуда, провоцирующая длительную ишемию и необратимые изменения тканей. Выделяют следующие виды этого типа заболевания:

• кардиоэмболический (вызывается тромбом, образовавшимся в сердце);
• гемодинамический (возникает в результате сосудистого спазма);
• атеротромботический (сосудистую катастрофу провоцирует элемент атеросклеротической бляшшки);
• лакунарный (возникает при закупорке небольшой церебральной артерии);
• малый (с полным регрессом симптоматики через 15-20 дней с момента приступа).

При геморрагическом варианте происходит сосудистый разрыв с кровоизлиянием в различные участки мозга. Состояние диагностируют на основе клинических признаков и данных лабораторных, клинических и сосудистых обследований. Геморрагическое кровоизлияние классифицируют на следующие типы:

• субарахноидальное (в подпаутинном прострaнcтве церебральных оболочек);
• вентрикулярное (в желудочки головного мозга);
• паренхиматозное (в мозговое вещество);
• смешанное (субарахноидально-паренхиматозное, паренхиматозно-вентрикулярное).

Неотложная помощь при ишемическом инсульте. Первая помощь при ишемическом инсульте.

Неотложная помощь при ишемическом инсульте должна осуществляться в неврологическом или реанимационном отделениях по принципам, сформулированным Б. С. Виленским (1986):

1. Нормализация витальных функций (см. тему ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ).

2. Для улучшения коллатерального кровообращения и микроциркуляции в зоне инфаркта и периинфарктной зоне назначается реополиглюкин в объеме 400 мл в/в капельно, со скоростью 30 капель в I мин. Данный препарат улучшает реологические свойства крови и позволяет избежать использования гепарина, требующего для своего применения постоянного лабораторного контроля, но в тех случаях, когда инфаркт мозга возник как осложнение тромбоэмболического синдрома, для профилактики повторных эмболии показано в комплексе неотложной помощи в/в ввести 5—10 тысяч ЕД гепарина.

3. Для нормализации метаболических процессов в нейронах головного мозга применяются антигипоксанты. Для этой цели препаратом выбора является иеребролизин; могут использоваться ноотропы (ноотропил, пирацетам, аминалон, энцефабол, пантогам, пиридитол и др.) (Шамансуров Ш. Ш. и др.).

4. Предупреждение повышения АД на фоне отрицательных психоэмоциональных факторов достигается использованием п/к или в/м введения 2—4 мл седуксена (реланиум) или 2—4 мл 0,25% р-ра дроперидола.

Как помочь при инфаркте миокарда: доврачебная помощь

Алгоритм действий оказания неотложной помощи при инфаркте миокарда следующий:

1. Уложить больного на спину или придать ему удобное положение полусидя. Подложить под шею валик.

2. Успокоить больного, устранить двигательную активность и обеспечить максимально комфортный температурный режим и приток свежего воздуха. Говорить с человеком следует спокойным и ровным тоном, не проявлять признаки паники и не совершать резких движений.

3. Измерить артериальное давление, если его показатели менее 130 мм рт. ст., то от приема Нитроглицерина лучше отказаться. Сосчитать пульс за 1 минуту.

4. Дать больному принять успокоительное средство: Корвалол, Валокордин, Настойку пустырника и пр.

5. Дать больному под язык таблетку Нитроглицерина или другого нитратсодержащего препарата (Изокет и пр.), через пять минут повторить прием этого препарата, если показатели артериального давление не менее 130 мм рт. ст. До приезда Скорой можно дать 2 – 3 таблетки. Если после дозы у больного возникает сильная пульсирующая боль в голове, то дозу следует сократить до 1/2 таблетки.

6. При отсутствии противопоказаний измельчить 150-300 мг Ацетилсалициловой кислоты и дать принять с небольшим количеством воды.

7. Если показатели пульса не превышают 70 ударов за минуту, то дать принять разовую дозу одного из адреноблокаторов (например, 50 мг Атенолола, Метопролола).

8. На область локализации болевых ощущений можно поставить горчичник. Следить чтобы на коже не возникал ожог!

9. После прибытия медиков следует сообщить им показатели АД и пульса, перечислить наблюдающиеся у больного симптомы и принятые ним препараты.

Этапы медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения

Догоспитальный этап

Бригада станции скорой и неотложной медицинской помощи:

• Выявляет инсульт и определяет срок от начала заболевания, осуществляет информирующий звонок в отдел госпитализации;
• Осуществляет доставку больных с острым инсультом в кратчайшие сроки;
• Обеспечивает наблюдение за больными и лечение на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным на догоспитальном этапе, с контролем АД на рекомендуемых для сохранения перфузионного уровня значениях;
• Возможно применение нейропротекторов: глицин 1,0 сублингвально, магния сульфат 25% по 10мл в/в, этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол) по 200 мг в/в, цитиколин (цераксон) по 1000 мг в/в;
• Необходимо избегать использования аспирина (АСК, кардиАСК, тромбоАСС, аспиринКардио), глюкозы в качестве растворителя (возможная ТЛТ);
• Не рекомендованы вазоактивные вещества, ноотропы;
• Транспортировка больного в горизонтальном положении без подъема головного конца для сохранения перфузии, но с контролем возможной аспирации рвотных масс;
• На догоспитальном этапе не существует каких-либо безусловно доказанных эффективных методов лечения и диагностических признаков, позволяющих абсолютно точно определить характер инсульта и проводить раннюю патогенетическую терапию;
• Концепция «время – мозг» и понятие «терапевтическое окно» означают, что помощь при инсульте должна быть экстренной с минимизацией задержек при транспортировке.

Госпитальный этап

Мультидисциплинарный подход начинается уже на этапе диагностики (команда инсультного блока).

Проводится:

• Измерение АД;
• ЭКГ (возможно на госпитальном этапе);
• Глюкозометрию (если не проведено на этапе скорой помощи);
• Установку кубитального катетера (возможна на догоспитальном этапе);
• Забор крови для лабораторного анализа;
• Общий анализ (тромбоциты!);
• Коагулограмма – МНО (международное нормализированное соотношение), АЧТВ (активное частичное тромбопластиновое время);
• Биохимический анализ (мочевина и креатинин, печеночные пробы) (возможен на догоспитальном этапе).

Организация максимально возможного проведения диагностических процедур на догоспитальном уровне значимо уменьшает время «от двери до иглы», что определяет большую эффективность тромболитической терапии.

• Анализ РКТ, МРТ данных;
• Ультразвуковое обследование сосудов в течение 3 ч после поступления, сердца (при кардиоэмболическом инсульте) – по показаниям.

Дежурный врач-невролог проводит:

• Сбор анамнеза;
• Неврологический осмотр (NIHSS);
• Выявление противопоказаний к тромболитической терапии (ТЛТ), выбор тактики ведения.

Первичная нейропротекция

Направлена на прерывание быстрых механизмов глутамат-кальциевого каскада с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных систем, активации естественных тормозных процессов. Первичную нейропротекцию начинают проводить с первых минут ишемии. К этому виду терапии относятся антагонисты глутаматных рецепторов. Эффективным неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов является магния сульфат, регулирующий кальциевый ток через вольтаж-чувствительные и агонист-зависимые каналы. Преимущество препарата – его безопасность, отсутствие значимых побочных эффектов. Вводить рекомендуется 25% раствор в дозе до 30 мл/сут.

Естественным активатором тормозных нейротрансмитерных систем служит глицин, обладающий нейротрансмиттерным и общеметаболическим действием. Он обеспечивает противоишемическую защиту мозга у больных с разной локализацией сосудистого поражения и различной степенью тяжести состояния. Рекомендуется эффективная доза препарата – 20 мг/кг массы тела (в среднем 1-2г/сут) сублингвально в первые дни инсульта.

Концепция «кальциевой гибели клетки» определяет интерес к группе препаратов – антагонистов потенциал-зависимых кальциевых каналов. В настоящее время из препаратов этой группы при лечении ОНМК используется нимодипин (нимотоп), который, проникая через гематоэнцефалический барьер, избирательно связывается со специфическими дигидропиридиновыми рецепторами. Эти рецепторы локализуются в ЦНС как на нейрональных и глиальных мембранах, так и в сосудистой стенке, что определяет наличие у нимотопа двойного эффекта – нейротропного и вазотропного действия. Достоверно доказана эффективность применения препарата с целью снижения риска развития констриктивно-стенотической артериопатии при субарахноидальном кровоизлиянии. По данным международных исследований, при лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течение первых 12 ч, в более позднем периоде отмечалось ухудшение прогноза инсульта. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высоким цифрами артериального давления (выше 220/120 мм рт.ст.), так как обладает вазодилатирующим эффектом и вызывает артериальную гипотонию, вследствие чего снижается перфузионное давление в мозге.

По результатам мета-анализа выявлена доказанная эффективность только цитиколина (цераксон).

ЦИтиколин (цераксон) – природное эндогенное соединение, которое является промежуточным звеном в реакциях синтеза фосфатидилхолина клеточных мембран. Механизмы действия цитиколина состоят в ослаблении накопления свободных жирных кислот на участках вызванного инсультом повреждения нервов, восстановлении нейронной мембраны за счет усиления синтеза фосфатидилхолина, восстановлении повреждённых нейронов за счет интенсификации производства ацетилхолина. В результате этих процессов достигаются защита клеток от повреждения, восстановление функциональной активности нейронов, улучшение двигательных функций.

Рекомендуемые дозы цераксона:

• в/в или в/м по 500-1000 мг 1-2 раза в день в зависимости от тяжести состояния, показан эффект уменьшения ишемического очага при дозировке 2000 мг в сут;
• максимальная суточная доза при парентеральном назначении 2000 мг, при пероральном приеме – 1000 мг;

Оказывается незамедлительно, на доврачебном этапе. Основное, что нужно сделать — вызвать скорую.

Затем алгоритм таков:

• Успокоиться и подбодрить пациента. Суетливость не приведет ни к чему хорошему.
• Уложить пострадавшего на спину в положение полусидя чтобы голова и туловище были чуть приподняты. Подойдет валик из подручных материалов или несколько подушек.
• Обеспечить приток свежего воздуха. Открыть форточку, окно. Это важно, потому как необходимо скорректировать гипоксию (кислородное голодание), которая неминуемо проявляется при инсульте и даже преходящей ишемической атаке.
• Ослабить воротник и снять нательные украшения. Если таковые есть.
• Внимательно следить за состоянием больного. Оценить частоту сокращений сердца (по пульсу на сонной артерии), уровень давления, количество дыхательных движений в минуту.
• При потере сознания голову повернуть на бок, чтобы предотвратить захлебывание рвотой.
• По необходимости провести реанимационные мероприятия: массаж сердца (ладонь на другую, обе на середину грудины, делать 80-100 продавливающих область на 5-6 см энергичных и ритмичных пассов до восстановления активности сердца).

Искусственное дыхание делается только при наличии навыка, каждые 10-20 массажных движений. При отсутствии такового это пустая трата времени. Ни в коем случае нельзя класть голову ниже уровня туловища, давать любые препараты, позволять пациенту двигаться, тем более ходить, принимать ванну, душ, есть и много пить.

В зависимости от причины нарушения мозгового кровообращения выделяют ишемический и геморрагический инсульты.

Ишемический инсульт происходит в результате закупорки церебральных сосудов тромбом, когда к участку головного мозга постепенно поступает все меньше крови. Геморрагический инсульт развивается в результате разрыва сосуда и кровоизлияния в ткани головного мозга, в результате чего кровоснабжение его участка резко прекращается. Кровоизлияние может быть в субарахноидальное пространство (САК) или непосредственно в вещество мозга (ВМК). Соотношение ишемических и геморрагических инсультов составляет 4-5:1 [4].
Патанатомически инсульт может быть кардиоэмболическим, лакунарным, атеротромботическим или иной, в том числе неустановленной, этиологии (классификация по TOAST) [10]. Предрасполагающие факторы:

• мужчины от 45 до 59 лет;
• возраст от 70 лет и старше (для обоих полов) [4];
• артериальная гипертензия;
• мерцательная аритмия;
• атеросклероз церебральных сосудов;
• коагулопатии, тромбофилии, анемии;
• артерио-венозные мальформации;
• остеохондроз с повреждением позвоночной артерии;
• опухоли головного мозга;
• дислипопротеинемия;
• ожирение;
• сахарный диабет;
• перемежающаяся хромота;
• механические протезы клапанов сердца и сосудов;
• ИБС, инфаркт миокарда в период менее 6 месяцев до инсульта;
• прочие кардиологические заболевания;
• курение, алкоголизм;
• случаи инсульта в семье;
• малоподвижный образ жизни;
• стресс [1, 3].

Признаки начинающегося инсульта

Начало геморрагического инсульта характеризуется следующими симптомами:

• резкая головная боль;
• повышение АД;
• рвота;
• головокружение;
• потеря сознания;
• слабость в конечностях;
• нарушения зрения;
• судороги [1].

Начало ишемического инсульта – постепенное, в течение часа появляются некоторые из нижеописанных симптомов:

• асимметрия лица, онемение;
• затрудненная речь – бессвязная, нарушено понимание;
• двоение в глазах, нарушения зрения;
• головная боль;
• онемение, ограничение подвижности в конечностях, чаще с одной стороны;
• головокружения, нарушение равновесия, пошатывание, заплетающаяся походка;
• помрачение сознания с дезориентацией, впоследствии может быть потеря сознания [3].

При появлении одного или более из этих признаков необходимо:

1. Усадить пациента, обеспечив доступ свежего воздуха.
2. Немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.
3. Если пациент в сознании, может жевать и глотать, дать ему принять одну таблетку аспирина.

Первые признаки — FAST-тест

Самым быстрым и точным инструментом для определения инсульта является FAST-тест, который может провести и человек без медицинского образования:

• Face (лицо). Попросите человека улыбнуться и показать зубы. При инсульте теряется симметрия — угол рта с одной стороны провисает.
• Arm (рука). Попросите человека поднять руки под углом 90° в положении стоя и на 45° в положении лежа. При инсульте сделать это невозможно, поскольку одна рука будет опускаться.
• Speech (речь). Попросите человека сказать четко и громко какую-нибудь фразу. При остром нарушении мозгового кровообращения речь становится невнятной и неразборчивой.
• Time (время). А это уже задача для близких. Нужно как можно скорее вызвать скорую помощь. У врачей есть 4,5 часа, чтобы помочь пострадавшему.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – синдром, который относится к преходящим нарушениям мозгового кровообращения вследствие кратковременной (менее 24 часов) локальной ишемии мозга в каротидной или вертебрально-базилярной системе. ТИА является неотложным состояние требующим экстренной госпитализации пациента и выяснению причин фокальной ишемии головного мозга. [1 – 4, 9, 10, 30, 31]. Отмечается высокий риск развития инсульта в последующие 48 часов после ТИА [1 – 4, 9, 10].

Ишемический инсульт (ИИ) – клинический синдром, обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга [1 — 4]. Вазотопическая локализация инфаркта мозга связана с определенной сосудистой системой (или определенным бассейном артериального кровоснабжения) [1 — 4]. Постепенное или ступенеобразном нарастание неврологической симптоматики свидетельствует о «прогрессирующем инсульте» или об инсульте в развитии [1 — 4]. «Злокачественный» ишемический инсульт (более 50% бассейна средней мозговой артерии) сопровождающегося прогрессирующим вазогенным отеком мозга, который приводит к летальному исходу заболевания в 80% случаев [1 — 4, 32]. Если неврологическая симптоматика стабилизировалась и не прогрессирует в течение, по крайней мере, семи суток, или постепенно регрессирует имеет место «завершившийся инсульт» [1 — 4].

Восстановление движений

Это первая важная задача реабилитации.

Нарушение координации и потеря подвижности случается в 80-90%, из которых лишь у 30% пациентов остается способность самостоятельно передвигаться сразу после приступа. В данной области непрерывно ведутся исследования и разрабатываются методики с высоким уровнем эффективности. Сегодня наиболее часто применяются три из них:

• Метод усвоения конкретного навыка. Специалист по реабилитации помогает пациенту ставить перед собой определенную задачу и решать ее. В результате пациент разрабатывает и усваивает наиболее продуктивную стратегию движений.
• Терапия вынужденного движения. В этом случае конечность, которая не пострадала в момент инсульта, сознательно обездвиживается. В результате вся нагрузка ложится на пострадавшую ногу/руку. Ежедневная бытовая активность способствует восстановлению функциональности органа.
• Билатеральный тренинг. В этом случае двигательные задачи выполняются одновременно как здоровой, так и пострадавшей конечностью.

Похожие записи:

• Меры социальной поддержки и льготы в Уфе и Башкортостане в 2023 году
• Алименты с неработающего отца в 2023 году: сколько и как платить
• Учёт программного обеспечения в бюджетном учреждении